Fair Price Shop Registration
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| 1. Status of FPS | FPS CODE : | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2. Name of District | 3. Block/ULB | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4. Type of License | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5. Name of License Holder | 5.(A) Address for Correspondence | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5.(B) Mobile No. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 6. Location of Original FPS | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 7.(A) License No. | 7.(B) Valid upto: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 9. Wholesaler Name : | |||||
| 10. Distance in km from the location of |
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Declaration : I hereby declare that all the particulars furnished in
this application are correct to the best of my knowledge. I shall be held responsible
for any incorrect information.
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| District: | Block/ULB: |
Received above details from concerned FPS Dealer for necessary action.
| Signature of Receiving Authority : _____________________________ | Date :____________________ |